MANAGEMENT MULTIOBOROVÉ SPOLUPRÁCE PŘI LÉČBĚ DĚTSKÉ OBEZITY

MANAGEMENT MULTIOBOROVÉ SPOLUPRÁCE PŘI LÉČBĚ DĚTSKÉ OBEZITY

Úvod

V průběhu minulých let byla často nadváha a dokonce i obezita u dětí považována za projev zdraví a dobré výživy. V posledním desetiletí víme, že obezita není jen vadou na kráse, ale je chronickou metabolickou chorobou, která má závažné následky především u rostoucího organismu – dítěte. Podle zprávy Heart and Stroke Foundation of Ontario (Tobe, 2006) jsou obézní děti mnohem více ohroženy kardiovaskulárními chorobami než lidé, kteří ztloustnou až v pozdějším věku. Proto prevence musí být zahájena co nejdříve v předškolním věku. (Hanley, 2000).

Dětská obezita je i v podmínkách České republiky závažným epidemiologickým problémem, stala se nejčastější metabolickou chorobou. (Lisá et al, 2008, s. 501–507) Dle České obezitologické společnosti 20 % dětí ve věku 6–12 let a 11 % dětí ve věku 13–17 let má již nadváhu nebo obezitu. V první skupině mělo 10 % dětí nadváhu a 10 % bylo obézních. Nejvyšší podíl dětí s obezitou (18 %) byl u dětí ve věku 7 let, tedy těsně po změně životního stylu souvisejícím se začátkem školní docházky. U dospívajících jsou údaje naopak o něco příznivější, ve věku 13–17 let klesá podíl dětí s nadváhou na 6 %, a 5 % dětí bylo obézních. Tyto nejaktuálnější data prokázala narůstající tendenci v obou věkových kategoriích. V roce 1991 bylo v každé věkové kategorii 7 % dětí v rozmezí 90.–97. percentilu a 3 % obézních dětí s BMI indexem nad 97. percentil. V roce 2001 se již zvýšil podíl obézních chlapců ve skupině 6–11 let o 1,9 % a dívek o 1,5 %. Podíl obézních chlapců v této věkové kategorii činil 6,6 % a dívek 5.6 %. Došlo tedy k nárůstu o 3,6 % ve skupině obézních chlapců a 2,6 % obézních dívek.

Ve více než 95 % případů hovoříme v dětském věku o tzv. primární nebo esenciální obezitě, její příčinou je dlouhodobě pozitivní energetická bilance v důsledku zvýšeného energetického příjmu a nízkého energetického výdeje, a dochází k převaze lipogeneze nad lipolýzou. (Pastucha et al., 2007, s. 181–185). Obecně má obezita dvě základní příčiny, a to genetické příčiny a faktory zevního prostředí, k nimž patří výživa a pohybová aktivita. (Lisá, 2007) Obezita má multifaktoriální etiopatogenezi, jedná o komplex působících činitelů nutričních, genetických, sociálně-ekonomických, psychologických atd. Až u 70 % obézních dochází k jejímu na základě genetických faktorů převážně polygenního charakteru. Tyto genetické predispozice se však mohou uplatnit pouze v přítomnosti vhodných exogenních podmínek, způsobujících zmíněnou nerovnováhu mezi energetickým příjmem a výdejem. Výjimečněji může docházet k rozvoji obezity i na podkladě monogenně geneticky determinované poruchy. Obezita se pak stává součástí některých syndromů (Prader-Willi, Lorence-Moon, Cohenův syndrom, Bardet-Biedel, aj.). Nebo v důsledku hormonálních a jiných onemocnění nebo při dlouhodobém užívání některých léků.

Diagnostika dětské obezity Obezita je diagnostikována mnoha způsoby. Pro praxi se doporučují jednoduché metody, které jsou založené na měření antropometrických parametrů (výška, hmotnost, obvod pasu, obvod boků). V pediatrii je rutinně používanou metodou k interpretaci auxologických dat. Nejčastěji v grafické verzi pomocí percentilových grafů. Je variantou statistického (kvantilového) zpracování dat a je vhodná ke zpracování veličin s normálním (Gaussovo) rozdělením (např. tělesná výška), tak i u proměnných s jiným (negaussovým) typem distribuce (např. hmotnost). (Vignerová et al, 2006)

Při léčbě obezity dětí se obraťte na zkušené odborníky.

Terapie a prevence dětské obezity Primární prevence dětské obezity, jako součást pravidelných preventivních prohlídek, tak jak ji popisuje vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 56/1997 Sb., spadá do kompetence praktických lékařů pro děti a dorost, kteří při preventivních prohlídkách sledují antropometrické parametry, růstovou váhovou křivku a BMI, naměřené hodnoty průběžně zaznamenává do percentilových grafů, provádí základní laboratorní vyšetření. (Pařízková et al., 2002). Vzhledem k značně multifaktoriální etiopatogenezi a širokému komplexu působících činitelů, např. nutričních, genetických, sociálně-ekonomických, psychologických atd. je však pro úspěch terapie nezbytně nutná mezioborová spolupráce řady lékařských a nelékařských oborů. Management této spolupráce by měl organizovat specialista pro léčbu dětské obezity (dětský endokrinolog, kardiolog, diabetolog nebo jiný specialista vyškolený v dětské obezitologii). Nezbytně nutnými členy tohoto týmu jsou pak také představitelé nelékařských oborů – především nutriční terapeut, fyzioterapeut, klinický psycholog.

Nutriční terapeut zajišťuje edukaci rodiny a podílí se na motivaci rodiny k dlouhodobým změnám stravovacích návyků. Restrikce energie musí být v dětském věku velmi opatrná, protože příliš přísná a jednostranná dieta by mohla vést k poruše lineárního růstu dítěte. Bezpečného hmotnostního úbytku je možné dosáhnout omezením energetického příjmu přibližně o 20–25 %, tj. přibližně o 2100 kJ (500 kcal) na den, u menších dětí pouze do 1000 kJ/den. Energetický obsah diety by měl představovat 0,17-0,25 MJ/kg ideální hmotnosti. (Drozdová, 1998) Při snížení energetického příjmu o 15–30 % oproti zvyklému příjmu u váhově stabilního jedince je dostatečné a přiměřené. Strava musí být vyvážená a pestrá, musí obsahovat dostatečné množství bílkovin, komplexních sacharidů, vitamínů a minerálů a přiměřené množství tuků. Ve stravě je nutné omezit přívod tuků, vyloučit plnotučné mléčné výrobky, tučná masa, uzeniny a omezit spotřebu živočišných tuků. Živočišné tuky nelze doporučit ani na přípravu pokrmů. Je vhodné omezit příjem jednoduchých cukrů s vysokým glykemickým indexem, sladkých nápojů, sladkostí, moučných jídel a bílé pečivo nahradit tmavým, celozrnným. Důležitá je také změna technologických postupů přípravy jídel – je vhodné dušení, vaření, ev. příprava v mikrovlnné troubě, v páře, foliích na pečení, na teflonových pánvích. Základním přínosem fyzioterapeuta v léčebném procesu obezity je edukace pacienta a rodiny ke správné pohybové aktivitě. Nepodílí se pouze na navyšování pohybové aktivity, ale také na terapii funkčních poruch pohybového aparátu, které vznikají jako časné komplikace dětské obezity. (Drozdová, 1990)

Nejdůležitější přínos pohybové aktivity je zvýšení tělesné zdatnosti obézních dětí na optimální úroveň, která by byla dostatečnou prevencí civilizačních chorob. Tělesná zdatnost v dnešním pojetí není chápana pouze jako parametr odrážející výkon (tzv. výkonově orientovaná zdatnost), ale jako zdatnost ovlivňující zdravotní stav, a působící preventivně na problémy způsobené hypokinézou, proto hovoříme o tzv. zdravotně orientované zdatnosti. Na začátku by měla být pohybová aktivita prováděna pomalu, účinně, a cílevědomě. Měla by také rozvíjet obratnost, rychlost, vytrvalost, sílu a obecnou fyzickou zdatnost obézních dětí a vytvářet pozitivní vztah ke sportu a pohybové aktivitě vůbec. Vhodné je kompenzační cvičení, dechové cvičení a cvičení zaměřené na posílení určitých částí těla. Vzhledem k tomu, že u obézních dětí vidíme ve většině případů nesprávné držení těla (předsun hlavy, protrakce ramen, oslabená břišní stěna, anteverze pánve, valgózní postavení kolen, vnitřní rotace kyčlí, příčně nebo podélně plochá klenba nožní, atd.), korekce postury je zde na místě. Častý je výskyt respiračních komplikací u obézních dětí např. povrchní dýchání a nevyužívání celkového obsahu plic při dýchání, proto můžeme zahájit i nácvik správného dýchání a dechovou rehabilitaci, zaměřenou na prohloubené dýchání. Naopak i dechová rehabilitace může být využita ke korekci postury obézního dítěte. (Pařízková et al., 2002)

V neposlední řadě je pro úspěch terapie zásadní participace klinického psychologa. Nedílnou součástí léčby obezity je i nácvik správného procesu jedení. Nevhodné stravovací a pohybové návyky jsou naučené, a je tedy možné se je odnaučit. Součástí kognitivně behaviorální terapie (CBT) jsou techniky, které mají pacientovi pomoci modifikovat jeho náhled a porozumět myšlenkám a přesvědčením, týkajících se regulace váhy, obezity a jejich důsledku. Terapie přímo ovlivňuje chování, které musí být změněno, aby mohlo dojít k úspěšnému váhovému úbytku a jeho udržení.(Málková, 2005) CBT by měla být buď součástí rutinních úprav stravy, nebo jako kompletní, strukturovaný program tvořit základ intervence specialisty. Ten může zčásti probíhat jako skupinová sezení nebo formou biblioterapie, uplatněním svépomocných příruček. Léčba obézního dítěte spočívá v terapii celé rodiny. V rodině dítě získává nesprávné stravovací návyky, rodinu dítě potřebuje k překonání těžkostí, spojených s dodržováním restriktivní diety a ke změně jídelního chování. V prepubertálním věku je společná terapie rodičů a dětí, u dospívajících má větší naději na úspěch oddělená terapie rodičů a dětí. (Málková, 2005)

Závěr Vzhledem k velmi častým raným komplikacím provázejícím dětskou obezitu (přetížení kloubů, rozvoj svalových dysbalancí, chabé držení těla, diabetes 2. typu, hypertenze, hyperlipidémie, hyperurikémie, jaterní steatóza s cholelithiasou, syndrom polycystických ovarií, deprese, poruchy meziosobních vztahů, poruchy vnímání skutečného stavu těla, kardiovaskulární komplikace, hypertenze, atd.)je často nutná spolupráce s celou řadou dalších specialistů, než bylo výše zmíněno (např. endokrinolog, hepatolog, neurolog, psychiatr, atd.). As obesity has emerged as a signifikant public health concern across the globe the importance of early prevention and treatment cannot be overstated. Zásadní roli však hrají právě výše uvedení představitelé jak lékařských, tak nelékařských oborů, jejich úzká spolupráce je pro úspěch léčby nezbytná.

Seznam bibliografických odkazů:

CATALANO, P. M., FARRELL, K., THOMAS, A. et. al. 2009. Perinatal risk factors for childhood obesity and metabolic dysregulation. American Journal of Clinical Nutrition. 2009, vol. 90, no. 5, p. 1303-1313. ISSN 0002-9165.

DROZDOVÁ, V. KŇOURKOVÁ, M., LISÁ, L. 1990. Obezita v dětském věku. 1. vyd. Praha: Avicenum, 1990. 143 s. ISBN 80-239-4112-7.

DROZDOVÁ, V. 1998. Diety při dětské obezitě. 1. vyd. Praha: Vydavatelství a nakladatelství Sdružení MAC, 1998. 31 s. ISBN 80-86015-28-9.

GILLMAN, M. W., RIFAS-SHIMAN, S. L, BERKEY C. S. et al. 2006. Breast-feeding and Overweight in Adolescence. Epidemiology. 2006, vol. 17, no. 1, p. 112–114. ISSN 1044-3983.

Gurnani M, Birken C, Hamilton J.Childhood Obesity: Causes, Consequences, and Management. Pediatr Clin North Am. 2015 Aug;62(4):821-40.

HANLEY, A. J., HARRIS, S. B, GITTELSOHN, J. et al. 2000. Overweight among children and adolescents in a Native Canadian community: prevalence and associated factors. American Journal of Clinical Nutrition. 2000, vol. 71, no. 3, p. 693–700. ISSN 0002-9165.

LISÁ, L., KYTNAROVÁ, J., STOŽICKÝ, F. et al. 2008. Doporučený postup prevence a léčby dětské obezity. Česko-slovenská pediatrie. 2008, roč. 63, č. 9, s. 501–507. ISSN 0069-2328.

O'Malley, G. ; Hussey, J. Roche, E. A Pilot Study to Profile the Lower Limb Musculoskeletal Health in Children With Obesity. Pediatr Phys Ther. 2012 Fall;24(3):292-8

MÁLKOVÁ, I. 2005. Hubneme s rozumem zdravě a natrvalo. 1. vyd. Praha: Smart Press, 2005. 232 s. ISBN 80-239-4112-7.

PAŘÍZKOVÁ, J. et al. 2007. Obezita v dětství a dospívání: terapie a prevence. 1. vyd. Praha: Galén, Karolinum, 2007. 239 s. ISBN 978-80-7262-466-9 (Galén). ISBN 978-80-246-1427-4 (Karolinum).

PAŘÍZKOVÁ, J., MAFFEIS, C., POSKITT, E. M. E. 2002. Management through activity. In WALTER, B. Child and Adolescent Obesity: Causes and Consequences, Prevention and Management. 1st ed. West Nyack, USA: Cambridge University Press, 2002. 440 p. ISBN 978-0521026642.

PASTUCHA, D. et al. 2007. Obesity and insulin resistance in childhood. Central European Journal of Public Health. 2007, vol. 15, no 3, p. 103–5. ISSN 1210-7778.

PASTUCHA, D. et al. 2007. Epidemiologie metabolického syndromu a možnosti prevence pohybovou aktivitou. Epidemiologie, mikrobio logie, imunologie. 2007, roč. 56, č. 4, s. 181-185. ISSN 1210-7913.

TOBE, K., YAMAUCHI, T., KUBOTA, N., et al. 2006. Pathogenesis of metabolic syndrome. Seikagaku. 2006, vol. 78, no. 3, p. 208–220. ISSN 0037-1017.

VIGNEROVÁ, J., RIEDLOVÁ, J., BLÁHA, P. et al. 6. Celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže 2001, Čeká republika. 1. vyd. Praha: PřF UK v Praze a SZÚ, 2006. 238 s. ISBN 80-86561-30-5.

Kontakt na hlavního autora

Doc.MUDr. Dalibor Pastucha, Ph.D.,MBA
Dalibor.pastucha@refitclinic.cz
www.refitclinic.cz

Zpět

Stravovací návyky

Změňte s naší pomocí stravovací návyky. Naši odborníci vám poradí jak správně postupovat, aby se při hubnutí nedostavil nechvalně známí jojo efekt. specializujeme se především na lěčbu obezity u dětí, ale dospělím také pomáháme změnit jejich životní styl. Pokud máte zájem a chuť se sebou něco udělat můžete začít pomocí naší poradny na hubnutí.

Léčba dospělých

Máme špičkový tým odborníků. Tým, který využívá těch nejnovějších léčebných metod a postupů. Pomůžeme Vám od bolestí zad a bolestí pohybového aparátu.
Jedinečné složení naší léčivé vody v kombinaci s odbornou léčbou a péčí těch nejlepších profesionálů Vám pomůže vrátit radost ze života.